认知康复综合训练改善苯丙胺类依赖者认知功能的随机对照试验

2015年9月1日 4373点热度 0人点赞 0条评论

【摘要】目的: 评估认知康复综合训练对改善苯丙胺类兴奋剂( ATS) 依赖者认知功能障碍的疗效。方法: 在强制戒毒机构招募符合精神障碍诊断与统计手册第4 版( DSM-IV) 苯丙胺类兴奋剂依赖者,随机分为干预组( 30 例) 和对照组( 26 例) 。对照组仅接受常规教育,干预组除接受常规教育外还接受24周的认知康复综合训练,主要包括心理康复与躯体康复。采用中文版CogState 量表( CSB) 在干预前( 基线) 及干预24 周末评估两组受试者的认知功能。

结果: 两组干预前的CSB 各维度得分无统计学差异。在24 周末干预结束时,干预组在单卡学习任务、Two-Back任务、连续配对学习任务[( - 0. 46 ± 0. 35) vs. ( - 0. 15 ±0. 49) ,P < 0. 05] 三个维度得分改善优于对照组。两组其余5 个维度得分变化即检出任务、识别任务、国际购物清单任务、Groton 迷宫任务、社会情绪识别任务无统计学差异( 均P > 0. 05) 。

结论: 认知康复综合训练可以改善苯丙胺类依赖者的视觉学习记忆、工作记忆和空间工作记忆,而对其他方面认知功能无明显改善。

苯丙胺类兴奋剂( amphetamine type stimulants,ATS) 在全球滥用日趋严重,已是仅次于大麻的最流行毒品。近几年,我国合成毒品的流行趋势同样堪忧,至2013 年底,我国登记的合成毒品滥用者已达84. 7 万,占吸毒总人数的34. 2%,同比增长近42. 1%。

研究发现ATS 依赖者在记忆、执行功能、社会情绪认知等认知功能方面存在损伤,包括言语记忆、反应抑制等方面。物质依赖者在这些功能方面的损伤与大脑皮层主司的控制抑制能力减弱、皮层下结构参与的冲动奖赏加工系统亢进有关,研究提示依赖者的认知功能障碍影响治疗效果,而改善依赖者的认知功能有助于学习预防复发的技能,执行正确决策,有效调控自己的行为,降低复吸的发生率。但我国目前尚缺乏改善ATS 依赖者认知功能的有效方法。

对工作记忆和自我控制能力进行训练都能有效提升控制抑制能力,削弱冲动奖赏加工,甚至促进健康行为。对问题饮酒者进行训练可改善工作记忆和减少饮酒量,对兴奋剂滥用者进行训练可改善他们的冲动行为,对抽烟者进行自我控制练习可提高戒断比例。在阿尔茨海默病、注意缺陷与多动障碍等认知功能障碍的研究中发现,穴位按摩、平衡木训练、自我认知训练等可改善患者认知功能,据此我们设计了认知康复综合训练方法,评估其对ATS 依赖者认知功能障碍的疗效,期待为临床采取有针对性的干预措施提供参考。

1 对象与方法

1. 1 对象

2012 年7 月- 2013 年3 月,从上海市某强制图1 研究流程图隔离戒毒所招募受试者。由上海市精神卫生中心戒毒科医师负责筛选工作。入组标准: ①符合美国精神障碍诊断与统计手册第4 版( DSM-IV) 苯丙胺类兴奋剂依赖的诊断标准; ②接受过9 年或以上教育; ③年龄18 ~ 45 岁; ④视力及听力正常,或矫正后处于正常范围。排除标准: ①患有影响认知功能的疾病,如脑血管疾病、癫痫、头部外伤史等; ②近6 个月使用过促进认知的药物; ③近5 年有过其他物质滥用或依赖( 尼古丁除外) 。按照优效性试验中两样本率比较的样本量估计,选用ATS 依赖者受损较严重的空间工作记忆( CPAL)作为主要疗效指标估算样本量。根据前期研究假定对照组有效率为20%,干预组有效率为60%,干预组至少优于对照组5%有临床意义。设α = 0. 05,1 - β = 0. 8,△ = 5%,得出试验组与对照组样本量至少各为25 例,考虑到研究对象脱落失访等因素,确定两组样本量各为30 例。利用随机表将研究对象随机分为干预组与对照组( 图1) 。本研究获上海市精神卫生中心伦理委员会批准,在试验开始前所有受试者均签署了知情同意书。干预组与对照组一般情况及吸毒史无统计学差异( 表1) 。

1. 2 研究方法

1. 2. 1 评估工具

1. 2. 1. 1 一般资料调查表

采用自制一般资料调查表收集研究对象的一般人口学资料、药物滥用史、治疗情况等。

1. 2. 1. 2 中文版CogState 成套神经心理测验CogState 测验( CSB) 是计算机化的成套认知功能测试,分8 个维度: 言语学习记忆( ISLT) ,加工速度( DET) 、注意力及警觉( IDN) 、视觉学习及记忆( OCL ) 、工作记忆( TWOB ) 、空间工作记忆( CPAL) 、问题解决及错误监管( GML) 和社会认知( SEC) 。CSB 在长期严重场合性酒精使用者 有较好的信度和效度。我们前期研究证实中文版CSB 在中国人群中亦有良好的信度和效度。中文版CSB 由CogState 公司提供,测试数据上传到CogState公司的提供的安全账号( http: ∥ www. Cogstate.com) ,这些数据通过在线客户软件计算并返回测试结果。研究前对研究人员进行标准化访谈及CSB培训。

1. 2. 2 干预内容和流程

ATS 依赖者的认知功能损伤包括言语学习、社会认知、工作记忆、空间工作记忆等。据此我们设计了不同侧重点的康复训练: ①心理康复训练,包括自我认知训练、问题解决训练等; ②躯体及神经功能康复训练,包括戒毒康复操( 穴位手指操、康复运动操) 和功能性身体训练( 平衡木训练、蒙眼合手、精细化操作训练) 。见表2。由强制戒毒所中有国家二级心理咨询师资质干警经统一培训并完成一致性评估后实施训练。干预组接受24 周上述认知康复综合干预及常规教育。对照组仅接受常规教育。

所有干预在2013 年3 - 9 月于戒毒机构团体心理治疗室进行。上海市精神卫生中心戒毒科医师和研究生每周定期对干预过程的实施质量控制,以确保干预内容按设计如期进行。

1. 2. 3 效果评估

在受试者筛选入组后进行第一次CSB 测验,在干预24 周后随访再次进行CSB 测验。两次测验的减分率也被用作效果评估指标,减分率= ( 基线分数- 随访分数) /基线分数× 100%。

1. 2. 4 统计方法

采用SPSS 17. 0 软件对一般资料的分类变量进行χ2 检验,对连续性变量独立样本t 检验。采用频数分类变量进行描述,对连续性变量用( 均数±标准差) 进行描述,符合正态分布。对8 个维度的测验分数进行2 ( 组别: 干预组/对照组) × 2( 时间: 基线/随访) 重复测量方差分析。进一步对受试者各项测验分数在干预前后的减分率进行独立样本t 检验。P < 0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组干预前后的CSB 各维度测验分数比较干预组和对照组在基线时的各分测验得分均无统计学差异。重复测量方差分析提示各项测验的组别主效应均无统计学差异。OCL、TWOB、CPAL三个维度交互作用有统计学差异( P < 0. 05) 。以组别为自变量的干预效应分析表明: 基线期两组各维度得分无统计学差异( P ﹥ 0. 05) ; 随访期干预组TWOB 得分高于对照组( P < 0. 05) 。以时间为自变量的时间效应分析表明: 干预组的OCL、TWOB、GML、ISL、SEC、CPAL 得分在随访期优于基线( P < 0. 05) ,对照组仅GML 得分在随访期优于基线( P < 0. 05) ( 表3) 。

注: CSB,CogState 测验; DET,加工速度; IDN,注意力与警觉; OCL,视觉学习及记忆; TWOB,工作记忆;ISL,言语学习记忆; GML,空间问题解决及错误监管;SEC,社会认知; CPAL,空间工作记忆。2. 2 两组的CSB 各维度干预前后减分率比较干预组CSB 评分的减分率在OCL、TWOB、CPAL 维度优于对照组( 表4) 。

3 讨论

本研究借鉴神经疾病如阿尔茨海默病、注意缺陷与多动障碍或其他毒品所致认知损伤的康复治疗措施,结合心理与身体康复训练方法,针对ATS 依赖设计认知康复综合训练方法,并首次评估了其对ATS 认知功能的效果。

研究结果显示认知康复综合训练对ATS 依赖者的认知功能某些方面具有改善作用,主要表现在视觉学习及记忆、工作记忆、空间工作记忆等方面。这可能与本研究设计的认知康复综合训练采取的针对性干预措施有关。如采用穴位( 百会,脑户、神庭等) 按摩可改善学习、工作记忆,既往研究也证实穴位按摩可改善老年人认知功能。

心算训练可增强小学生的工作记忆及空间工作记忆,此项研究使用二十四点计算训练受试者心算能力,使其工作记忆和空间工作记忆改善。认知康复训练可能通过激活与工作记忆有关的双侧扣带回、左侧顶内沟和与空间工作记忆有关的左侧顶额网络,达到改善认知功能的作用。长期平衡木训练加强了大脑皮质神经元之间的网络连接,促进了新突触联系的建立。

然而,本研究未发现社会认知功能、加工速度、注意力及警觉方面有明显改善,提示对这几个方面认知功能的效果不显著。本研究主要采取自我认知训练、社会道德强化、情景感知训练等涉及社会认知的内容,但缺乏对他人表情、性格以及与人关系的针对性认知训练,并且对社会认知方面的训练强度较小、疗程较短,可能影响干预疗效。我们前期研究发现ATS 依赖者在加工速度、注意力及警觉方面损害不显著,这可能导致其改善不明显。

本研究干预措施和干扰因素较多,难以分析每种治疗措施的单独效果和其对何种认知功能更有针对性,但我们尽可能采取了合理措施避免两组沾染。

本研究虽存在样本较小、随访时间较短等一定局限性,但本研究采用相对客观的CogState 量表作为评估工具,提示认知康复综合训练对苯丙胺类兴奋剂依赖者认知功能损伤有改善作用,可作为该类患者认知功能损伤的临床治疗措施,对进一步完善临床治疗措施有参考意义。未来研究需要进一步深入探索每种干预措施的认知改善作用及其机制。另外本研究在上海强制隔离戒毒机构内进行,而在自愿戒毒病房及门诊等开放式戒毒机构是否具有可行性以及能否取得同样疗效仍须进一步验证。

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