氯胺酮相关性膀胱炎临床特点分析

氯胺酮相关性膀胱炎临床特点分析

结果 85 例患者，平均年龄（23.4±2.0）岁，OABSS 评分平均为（9.1±2.6）分；尿常规细菌学培养阴性占94.4%；影像学提示出现上尿路损害改变76 例（89.4%），尿流动力学提示：最大膀胱容量为18~121 mL，平均（68.8±25.2）mL；膀胱顺应性5.5~23.4 mL/cm，平均（13.9±7.6）mL/cm。结论 氯胺酮相关性膀胱炎临床表现为：以下尿路刺激症状为主，病理提示膀胱粘膜溃疡性改变，尿流动力学提示膀胱容量的减少；目前，其发病机制尚不明确，诊断依赖于病史及临床检查，缺乏特异性检查。

盐酸氯胺酮是一种N- 甲基-D- 门冬氨酸受体拮抗剂，常用作人或动物手术中的麻醉剂。但近10年来，目前逐渐作为一种新型的毒品，俗称“K 粉”。K 粉在亚洲滥用呈较快的发展态势，目前毒品中k粉比重已达20%以上；在沿海地区泌尿外科门诊患者比例增加，我们对2008 年5 月～2012 年1 月于我院、解放军157 院、421 海军医院就诊的85 例氯胺酮相关性溃疡性膀胱炎的临床特征进行分析。现将结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象

2008 年5 月~2012 年1 月共收集85 例氯胺酮相关性溃疡性膀胱炎。诊断符合国际疾病分类标准第10 版（ICD-10）的诊断标准。其中，男60 例，女25例，年龄17~35 岁，平均（23.4±2.0）岁。药物滥用时间、剂量、频度和方式：患者滥用时间为4~72 个月。滥用剂量为0.1~2.0 g/ 次。吸食频度为2~30 次/ 周。所有患者以鼻吸为主要方式，少数人口服。

1.2 研究方法

患者均进行详细的病史、前列腺症状评分（IPSS）+ 生活质量评分（QOL）+ 膀胱过度活动症状评分（OABSS）、膀胱镜检及活检、尿显微镜检+ 尿细菌学培养、影像学（CT、IVU 和超声）和尿流动力学检查。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，各组间数据的比较依据资料的性质，采用t 检验或方差分析。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 IPSS 评分、OABSS 评分、生活质量评分

85 例患者均行IPSS 评分，平均为（22.4±5.2）分，以储尿期症状为主占79 例（92.9%），1、2、4、7 三项占总评分81.0%~97.0%，以混合症状为主6 例（7.1%）。OABSS 评分，5~15 分，平均（12.4±1.5）分，其中轻度OAB（<6）2 例（2.4%），中度OAB（6≤得分<12）11 例（12.9%），重度OAB（≥12）72 例（84.7%）。生活质量评分（QOL），4~6 分，平均（5.2±0.5）分。

2.2 膀胱镜检查及黏膜活检

其中27 例行膀胱镜检查，其中25 例行膀胱黏膜活检。膀胱镜下可见膀胱黏膜广泛炎症水肿，有多发的出血性红斑形成，黏膜脱落。病理提示：膀胱黏膜层坏死、脱落。固有层大量中性粒细胞及少量嗜酸性粒细胞侵润，并见纤维组织增生。

2.3 尿培养及尿显微镜检查

85 例尿显微镜检查提示红细胞+~++++，白细胞0~++；行细菌学培养患者共72 例，培养阴性68例（94.4%），培养出大肠杆菌3 例，枯草菌1 例。

2.4 影像学检查（B 超及CT）

出现不同程度上尿路损害性影像学改变76 例（89.4%），其中提示双肾盂轻度积水39 例（51.3%），中度积水31 例（40.8%），重度积水6 例（7.9%）；4 例双侧、1 例单侧输尿管壁全程均匀增厚；5 例均见膀胱挛缩，容积明显减小，膀胱壁不规则增厚；3 例男性精囊腺肿胀，膀胱精囊三角显示不清，2 例腹膜后淋巴结肿大。

2.5 尿流动力学检查

行尿流率测定34 例。其中，男25 例，最大尿流率为5~13 mL/s，平均（8.7±2.0）mL/s；女9 例，最大尿流率为8~20 mL/s，平均（13.6±4.2）mL/s。膀胱压力测定44 例，最大膀胱容量为18~121 mL，平均（68.8±25.2）mL；膀胱顺应性5.5~23.4 mL/cm，平均（13.9±7.6）mL/cm；残余尿0~6 mL。

3 讨论

盐酸氯胺酮是是一种N- 甲基-D- 门冬氨酸受体非竞争性拮抗剂，常用于人或动物手术中短效全身麻醉。氯胺酮是K 粉等新型毒品的主要成份，早在1967 年就被作为娱乐性使用，上世纪80 年代后期在欧美开始流行，从2001 年开始，K 粉跃升为香港滥用药物之最，近年逐渐在珠三角蔓延[1]。目前发现氯胺酮可以导致上瘾的症状，包括极度兴奋感、脱离身体的感觉等。另外还有严重的副作用，包括心跳呼吸增快、恶心呕吐、惊厥、暂时性麻痹。但几乎没有短期内大量使用氯胺酮过量死亡的报道，长期应用可出现神经系统、心血管、消化系统、泌尿系统等病变。

近年可见少量相关文献报道，但未见较为全面阐明其临床特点；该疾病首先于2007 年，由SHAHANI等[2]报道长期吸食氯胺酮可对泌尿系统产生损害，在吸食氯胺酮的人群中，大约30.0%的会出现不同程度的下尿路症状，称之为氯胺酮相关性溃疡性膀胱炎；随后MUETZELFELD 等[3]对90 例氯胺酮滥用者进行调查，发现有20.0%吸食者不同程度的下尿路症状，如尿频、尿急、尿痛、急迫性尿失禁和血尿。氯胺酮相关性的泌尿系统损害是一种临床表现的全尿路炎性损害。而在本组患者中，几乎全部患者均以储尿期症状为主，合并有排尿困难、排尿不尽等排尿期症状占7.1%。尤其是病史较长的患者常伴有排尿困难、排尿不尽。OABSS 评分中、重度占95.0%以上。

本组研究中25 例行膀胱粘膜活检。病理提示：

膀胱黏膜层坏死、脱落。固有层大量中性粒细胞及少量嗜酸性粒细胞侵润，并见纤维组织增生，提示为溃疡性膀胱炎改变，这与SHAHANI 等[2]报道一致。有作者[4]通过膀胱黏膜免疫组化发现了类似于癌前病变，但仍不清楚长期是否有癌变进展可能。

本研究认为该疾病有以下临床特点：①有长期的、频繁的滥用K 粉病史，时间3~36 个月，与滥用K 粉剂量、频率有关系；②症状以储尿期症状为主，急性发作时，可合并出现持续性血尿及耻骨上膀胱区剧烈疼痛；③尿细菌培养阴性；④膀胱镜检观察到广泛的出血性红斑，黏膜脱落。⑤病理提示：淋巴细胞和嗜酸细胞浸润，上皮细胞的缺损，呈溃疡性膀胱炎改变。⑥尿动力学检测提示膀胱敏感度明显增加，膀胱容量减少；重度患者出现膀胱顺应性下降，膀胱挛缩；⑦较为严重者影像学检查提示双肾积水、输尿管扩张；急性发作期患者出现，腹膜后淋巴结增大改变。⑧同时伴有出现肝功能异常、精神异常、性功能障碍等[5-6]。

K 粉对泌尿系产生损害的原因目前还不清楚。近来的研究表明在使用氯胺酮的患者尿液中可以测量到高浓度的氯胺酮、去甲氯胺酮、羟基化去甲氯胺酮，认为氯胺酮和其活性代谢产物能在尿液中聚集并导致显著的尿路刺激症状。但仍缺乏足够证据能证明氯胺酮活性代谢产物促进了膀胱溃疡形成。目前已证实其可造成对肝脏、肾脏的损害，临床中几乎所有的患者均出现肝功能异常，长期高剂量的吸食氯胺酮可能对肾乳头髓质间质细胞产生不可逆的毒性作用，导致肾乳头坏死，引起肾功能不全；但以往的研究[7]也提出了矛盾的证据，认为氯胺酮具有抗炎作用，它可抑制炎性因子的释放，增加抗炎的表达，减轻炎性反应。氯胺酮对过度炎性反应过程的促炎性因子TNF-α、IL-1、IL-6 和IL-8 有抑制作用并且刺激淋巴细胞产生IL-4 和IL-10 等主要抗炎性介质。所以，真正的致病机制有待进一步研究进行阐明。

总之，氯胺酮相关性膀胱炎临床表现为：以下尿路刺激症状为主，病理为膀胱黏膜溃疡性改变，尿流动力学提示膀胱容量的显著减少等主要特点；目前，其发生机制尚不明确，诊断依赖于病史及临床检查，仍然缺乏特异性检查。

参考文献：

[1] 吴芃,赵洁,高利生,等.氯胺酮相关性泌尿系统损害影像学表现[J].南方医科大学学报,2012,32(8):1143-1147.

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[2] SHAHANI R, STREUTKER C, DICKSON B, et al. Ketamine-associated ulcerative cystitis: a new clinical entity[J]. Urology,2007, 69(5): 810-812.

[3] MUETZELFELD TL, KAMBOJ SK, REES H, et al. Journeythrough the K-hole: phenomenological aspects of ketamine abuse

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[4] OXLEY JD, COTTRELL AM, ADAMS S. Ketamine cystitis as amimic of carcinoma in situ[J]. Histopathology, 2009, 55(7): 705-708.

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