艾滋病是一种可控的慢性传染病，但由于其较高的致死率和致残率，对人类社会的生存、发展构成了严重威胁，引起了世界各国的普遍重视。中国政府自1985年以来，相继出台了一系列防治艾滋病的政策法规，逐步吸取国际先进经验，取得了一定的成效，并逐渐形成了以政府部门为主导的艾滋病防治模式。①然而，目前这种政府提供资金和全程主导，非政府组织与公民行动等其他组织较少参与防治进程的“单中心”治理模式，在多元化的社会发展趋势下，治理效果并不理想。
艾滋病防治收效甚微
政府失灵（Government Failure），也称“公共失灵”或“政府干预失败”，是指政府受能力和意愿的影响而没有有效地实现政府职能并且超出公众可接受程度的一种政治现象。简言之，即政府的政策措施或干预活动缺乏效率。②与政府防治艾滋病的资金投入逐年增加和政策法规的不断出台相比，防治艾滋病的社会效果却收效甚微，上述种种迹象愈加凸显了“政府失灵”的严重性。
艾滋病宣传教育工作没有达到预期目标。近年来，政府虽然一直在努力做防治艾滋病的宣传工作并取得了一定的成效，但是缺乏力度、深度和创新，社会大众对于艾滋病的认知，排斥和憎恶的情感改变甚微，歧视意识依然严重。流动人口因具有高流动性，高危险性行为，心理压力以及卫生服务的受限性等特点，已成为艾滋病感染的高风险人群。而中国政府开展的艾滋病防治宣传教育在一定程度上虽提高了流动人口的相关知识，但对于艾滋病非传播途径知识的知晓率较低。尤其是相当多的农民工普遍缺乏艾滋病的预防知识。流动人口对艾滋病知识的缺乏导致对艾滋病恐惧，引起社会歧视。从而增加了感染和传播艾滋病病毒的风险。因而，在流动人口集中的地方，贩毒吸毒，卖淫嫖娼等容易引起艾滋病传播的行为更为严重。同时一些地方甚至将户籍作为享受艾滋病防治的政策和服务的必要条件，使得一些流动人口无法及时接受艾滋病防治，增大了艾滋病感染和传播的风险。另外，中国青年学生感染艾滋病人数呈上升趋势，青少年对艾滋病知识的认识仍比较肤浅，特别是对自己是否有感染艾滋病的可能、安全套是否可以预防艾滋病等方面的认识存在不足。但目前学校教育和社会宣传、同伴宣传的比例并不高，而媒体报道的知识多不系统、不全面。政府作为艾滋病防治的主体，以及政策的制定者和执行者，在艾滋病防治中宣传教育缺乏力度和深度呈现出政府失灵的问题。
消除歧视艾滋病感染者的法规政策不完善。社会中普遍存在的对艾滋病感染者的歧视，使具有感染艾滋病风险较高的人群不愿主动接受检测，这不仅使已有的感染者无法被及时发现和治疗，同时也增大了艾滋病防治的潜在风险。目前，我国就业歧视专项立法几乎一片空白，现有的散乱的立法并不能达到消减就业歧视的效果。艾滋病感染者及其家属在社会中仍然受到相当普遍的就业、教育等方面的歧视，并且艾滋病感染者选择职业的范围明显小于一般人群。据中国2009年发布的对25个省区市的2000余名艾滋病病毒感染者遭受就业歧视状况的调查显示，其中277名受访者曾由于艾滋病原因被拒绝雇佣或失业，另外约16.7%曾被迫改变工作，约3.8%曾由于艾滋病被拒绝提升，甚至一些政府部门和企事业单位公开排斥艾滋病感染者。政府作为艾滋病防治的主导力量，在艾滋病防控中出台政策法规滞后，在系统保障艾滋病患者就业，受教育等基本权益方面效能低下，这实际上也与政府循证性治理的执政理念相悖。
防治艾滋病经费的管理不规范导致“寻租”现象。中国政府对艾滋病防治工作非常重视，从1997年开始设立“艾滋病防治专项经费”以来，同时对艾滋病防治经费每年都有不同程度的增加。中央和地方各级财政对艾滋病防治专项经费的投入力度逐年加大。但是，由于对艾滋病防治的经费管理不规范、不严格，使得一些地方官员在艾滋病防治经费分配上大做文章，比如在某些疫情严重的地方拨付的经费反而较疫情较轻地方的经费少很多。这就导致个别地方的艾滋病防治部门为争取上一级部门更多的经费支持而出现“寻租”活动，而上一级部门主管官员则将手中的分配权力转化为个人的财富。这种不是根据疫情严重程度和艾滋病患者需要来分配、利用资金的做法，导致了资源的极大浪费，也滋生了腐败。例如，2012年中央财政投入艾滋病防治专项经费23.9亿元，较2013年增加了近2亿元。而2012年1月到10月，全国报告的艾滋病病人数为34157例，较去年同期增加12.7%，另外，艾滋病死亡人数为17740例，较去年同期增加8.6%。从“投入―产出”的经济学角度来看，这种现状凸显了政府“单中心主导”艾滋病防治工作的有悖经济规律，属于典型的政府失灵问题。
艾滋病防治效果不佳的主要原因
政府“单中心”治理模式的局限性。艾滋病问题不仅涉及人的观念和行为，而且还涉及到社会深层的关系及政策制度的艰难转换，因此需要长远和整体的调整。③虽然中国政府防治艾滋病的最终目标是建立政府领导、多部门协作和全社会参与的艾滋病防控体系，在全社会普及艾滋病防治知识，控制艾滋病的流行与传播。但是，目前多部门协调配合、全社会参与的防治局面尚未形成，政府机构和非政府组织之间缺乏合作的环境，一些多部门合作还处于务虚层面，在操作层次上合力还不够。中国艾滋病防治政策主要是通过政府权力的强势介入来解决问题，而其他的治理主体如非政府组织与公民行动等都被排除在政府统辖范围之外，这必然会导致艾滋病防治的“制度空间”受限。政府推动的自上而下“单中心”的艾滋病防治模式，很难看到公众群体和利益关系个人的影子。在从事防治工作人员的积极性不强、能力不足时，又很难调动社会公众参与的积极性，因而具体的防治效果欠佳，可进行制度试错和尝试的回旋余地狭窄。而政府在治理艾滋病的过程中具有全局性，倘若政策无效，则会带来巨大的损失。
政府艾滋病防治工作的政策落实难与监管机制缺乏。近年来，中国相继出台了保护艾滋病患者权益和防治艾滋病扩散的相关政策法规，但这些政策法规因缺乏强制性约束力或完善的监管，并没有达到保障艾滋病防治的预期效果。地方政府官员艾滋病防治认知的匮乏和自利性、扮演“理性经济人”角色和缺乏约束的权力结合，导致了艾滋病防治的相关公共政策执行过程中出现“政策寻租”，使政策很难具体落到实处；政府的强制性和政府机构的“普遍同质性”，有些监管机构及其官员在追求自身利益的驱动下，可能会利用其信息和地位上的优势垄断，在艾滋病防治中的专项工作、基金进行积极寻租、设租使得行政监管形同虚设。例如，一些地方官员由于缺乏艾滋病防治意识或害怕影响政绩考评以至于故意隐瞒当地疫情，拒绝媒体报道，甚至拒绝专家入驻调查。或者为了显示政绩，谋求连任或晋升，官员们通常会把工作重心从看似不严重的艾滋防治问题转移到其他方面的建设；而艾滋病患者利益表达渠道的不畅通以及有效监督机制的缺位也使政策落实的难度增加，容易造成再分配的不公和寻租现象的产生。
政府在艾滋病防治中的“越位”行为。在艾滋病的防治活动中，虽然非政府组织具有灵活性、易于接触特殊人群的特点，相较于政府更能发挥行为干预的效率。但是，在中国特有体制下形成的防控体系却阻碍了非政府组织作用的发挥，一些本应非政府组织去做的行为干预却变成了政府垄断干预。而中国政府对于艾滋病相关防治工作的行为干预，常常出现“越位”行为而造成政府各部门之间冲突以及工作效率的低下。因此，这就使得政府艾滋病防治工作行为干预陷入“出力不讨好”的尴尬困境。而在国家艾滋病综合防治示范的结构中，被制度性地纳入合作框架中的非营利组织仅仅局限在工、青、妇、红十字会等政府或准政府性质的机构中，其他非盈利组织却没有合法的法律地位。例如，根据我国政府的法规性文件，安全套、美沙酮替代和洁净针具的推行都应在社区中由非政府组织去做，但是，在实际工作中却是由卫生部门来推动的，吸毒者、卖淫者等高危人群基于对公安部门的警惕心理，认为卫生部门与公安部门同属政府机构，从而不相信、不接受卫生部门的行为干预。此外，卫生部门开展此类工作缺乏法律保障，公安部门的不配合再次极大降低了艾滋病防治干预的效率。因此，政府应该在政策法规上发挥政府职能，而不应过多的越权插手具体的防治工作。
应对艾滋病防治改善的对策
建立政府主导、非政府组织参与的多部门协作防治机制。有学者认为从各国艾滋病防治的成功经验来看，由于缺乏主体对象的信任与合作，如感染者，患者和边缘化，易受伤害人群，降低艾滋病危害策略往往是无效的。而能产生最大限度效果的防控模式是以“对人的关注”为出发点构建的，且非常重视政府，非政府组织，和受艾滋病影响人群之间的合作。④基于此，构建一个结构简单、功能健全、政府和非营利组织、社区及社会各界共同参与，有机协作的工作机制来应对政府失灵至为重要。首先，政府在艾滋病防治中应起主导作用。政府作为国家政权机关和公共事务管理者，其在信息通报、医药研究、高危弱势群体的监控防治、与国际合作以及对全社会的动员、整体资源的调动等方面，都具有权威和能力；其次，非政府组织具有良好的与社会公众沟通、容易接近以及动员边缘群体、低成本运作和灵活调整等优势。非营利组织作为一种新的资源配置参与主体，在艾滋病防治中起着重要的作用，政府应加强与非营利组织的有效合作；⑤再次，从社区入手推进艾滋病的预防控制工作是扩大艾滋病干预覆盖面的重要方式。社区与居民有密切的联系，是连接政府与个体社会成员的另一个中介，能够使艾滋病预防控制深入到基层，从而增强政策的常规性及可及性。充分发挥社区的作用也有利于减少艾滋病患者身边的社会歧视，构建感染者和病人身边的社会支持系统。⑥因此，政府应该出台政策法规鼓励社区的积极参与。
构建一个多元主体参与的多层次监督机制。政府部门和官员作为“理性经济人”的角色，在缺乏法规约束和有效监督时，往往会置公共利益而不顾，利用公权力寻求自身利益的最大化，而产生寻租和腐败。为了避免艾滋病防治经费分配的低效率，需要监督机制确保资金切实有效的运用到艾滋病防控中，以防止政府滥用行政权力和随意进行政策调整。在约束政府部门和政府官员行为的制度设计上，法治通常被公认为一种有效的制度设计。一方面，为了保障艾滋病防治工作的有效运行，应当在法律规章框架内开展工作和资金的分配利用，具体执行政策的政府官员也应当接受法律的监督。这不仅可预防官员的“寻租”和腐败，还确保艾滋病防治的相关政策稳定有序的得到贯彻落实，提高艾滋病防治的效益；另一方面，还要接受社会力量的监督和问询。既要完善艾滋病患者的诉求通达机制，又要充分利用现代媒体，以网络为主的新兴信息传播渠道对政府部门工作情况及政策落实情况进行监督。此外，还可以将艾滋病防治的绩效纳入到政府官员的工作绩效评估中。总而言之，法律规制、行政问责、当事人诉求表达和社会监督等，多元监督主体的介入和新型监督方式的实施，能够形成开放式的监督机制，这种监督机制发动了个人和公益组织的积极参与，又通过法规和行政监管为各方利益相关者提供一个交流对话的机制平台，从而形成一个多元主体共同参与艾滋病防治的局面，能有效弥补艾滋病防治中的政府失灵。
向非政府组织购买服务以避免“越位”行为。一种新的公共管理理念表明：政府通过转变职能以及引入竞争机制能够有效避免越位行为，克服政府失灵的问题。在艾滋病防治中，通过向非政府组织购买服务，既可以引入竞争机制，提高资金的利用效率和艾滋病防治的效能，也可以避免政府部门越位导致的腐败和政府失灵现象的发生。从科斯的交易成本扩大理论出发，政府虽然将一部分职能转移给非政府组织，增加了进行监督和订立合约的成本，但是这些新增加的成本都低于政府自己直接提供相关公共服务直接付出的成本，政府对艾滋病防治工作投入总成本相对是减低了。因而，政府应当积极推进购买非政府组织服务工作，并在这一过程中积极扮演好服务购买者和服务质量监督者的双重角色。首先，政府在向艾滋病防治领域非政府组织购买服务时，有序地开放资源、灵活的按需、分类购买，并遵循程序公开透明的原则，并对购买的服务进行绩效评估，在遵循以上原则和程序的基础上进行监督管理；⑦其次，针对存在的许多草根组织因未获得合法身份严格按标准无法参与采购，多是由小范围内精英推动的按需购买，购买数额极小、种类不一，以及由于欠缺经常性的合作机制，而使得购买服务具有临时性和过渡性的问题。政府可以适当授权中央、地方各级疾病防控中心或者性病、艾滋病协会等部门，通过公开招投标或委托购买的方式来购买非政府组织的服务，同时邀请第三方对服务进行绩效评估；再次，在构建政府购买非政府组织服务机制的过程中，尤应注意完善民意表达机制和渠道对购买过程进行社会监督，只有这样，才能使政府购买服务良性运转，最终实现调动社会力量有效防治艾滋病的目的。
（作者单位：西南政法大学政治与公共管理学院）
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