吸海洛因稽延性戒断症状与复吸心理生理机制探讨

吸洛因依赖者脱毒后普遍存在着稽延性戒断症状,稽延性戒断症状在脱毒后可长达几个月到几年,是导致海洛因依赖者复吸的影响因素之一,有关稽延性戒断症状的生物学机制,国内外相关研究认为,稽延性戒断症状的出现是因为海洛因损害个体神经系统,对中枢受体部位、神经递质的代谢及自主神经造成损害,从而出现所谓的间脑综合症,具有生理的症状和心理方面的表现,其与多种神经内分泌免疫都有关系,但具体如何变化,发生机制仍不清楚,本文从个性特征、社会支持、自主神经功能、NE、DA、5-HT方面,探讨稽延性戒断症状的心理生理可能机制,为防复吸提供理论基础。

海洛因依赖者脱毒后普遍存在着稽延性戒断症状,在急性戒断综合症之后(自然过程一般为7-10天)持续存在的一组综合征,包括焦虑情绪、躯体不适及睡眠障碍3种主要症状。海洛因稽延性戒断症状是慢性脑功能损害的具体表现,在不同的戒断时期表现不同的症状,在脱毒后前3个月稽延性戒断症状最为严重,以后会有所缓解,但个别症状长期存在。稽延性戒断症状是复吸的危险因素,探讨和防治稽延性戒断症状,有助于防止复吸,降低复吸率。

海洛因依赖者在戒断后的康复期普遍存在着焦虑和抑郁等负性情绪。相关研究发现海洛因依赖者脱毒后的焦虑障碍高达70.67%,吸毒方式影响焦虑水平,混合使用方式对焦虑水平影响最大,这可能与吸毒者开始多是以烫吸或注射的方式吸毒,后期多发展为混合使用有关;吸毒时间对焦虑水平也有影响,吸毒时间越长焦虑越严重,多元逐步回归也发现吸毒时间及吸毒剂量影响脱毒后的焦虑情绪,复吸组在焦虑严重程度及因子分析上显著高于初吸组;牟元云等也发现吸毒量大、吸毒时间长、吸毒次数多以及采用注射方式者其焦虑评分比较高,与相关研究一致。

一、稽延性戒断症状焦虑与人格、社会支持

国外研究显示海洛因依赖者性格多以探求感和反社会人格特征为主。相关研究发现海洛因依赖者脱毒后存在多种形式的心理障碍,PDQ-4+总分及各型得分显著高于正常对照组。PAS组表演型、边缘型、回避型及抑郁型得分显著高于无PAS组。国内有研究显示,海洛因依赖者的人格特点为依赖、缺乏主见,好冒险,情绪不稳、易生烦恼、消极抑郁、内心充满矛盾,经常受紧张忧虑困惑,缺乏责任感、耐心和恒心,只以本身的动机或当时的兴趣为行为的出发点,为达到某一目的可不择手段。因此,在应付外部世界时,屡屡失败和缺乏自信的人格导致焦虑抑郁的增强,易于依靠毒品解脱自己,反而使自己矛盾重重,无法自拔。由于不良的个性基础,往往不能良好地适应社会环境和保持良好的人际关系,遇到应激易焦虑、紧张,加之社会和家庭对其心理行为不能接纳,而产生越来越严重的心理障碍,心理障碍的严重性进一步促使患者去寻找毒品来解脱,从而形成恶性循环。

海洛因依赖者强制戒毒出所后,往往缺乏系统的心理辅导及康复规划,即目前还没有形成戒毒康复治疗所需要的亚社会形态,加上社会环境的污染、毒品诱惑、吸毒所致的躯体器官损害(如心、脑、肺等)和戒断后稽延性戒断症状的负性强化,以及心理危机及应激事件的发生,使脱毒后的复吸率高达95%-98%。研究发现海洛因依赖者社会支持显著少于正常对照组,PAS组的社会支持显著少于无PAS组,说明海洛因依赖患者获得了较少的社会支持,与有关研究相一致,PAS组获得的社会支持更少。社会支持一方面对应激状态下的个体提供保护,另一方面对维护一般的良性情绪体验具有重要意义。社会支持可能具有缓冲负性应激反应的作用,影响个体的应对策略,促进个体适应应激环境等。海洛因依赖者在康复阶段仍面临着毒品的诱惑、戒断后稽延性症状及躯体疾病的负性刺激,同时还面临学习、就业、家庭以及来自社会各方面的巨大压力,特别需要心理社会支持,相反海洛因依赖者社会支持较差,利用度也低,使他们不能充分利用社会支持来缓冲应激反应,出现焦虑情绪。家庭作为社会支持的一部分,对海洛因依赖者至关重要,家属特别是一级家属的健康观念和健康行为及良好的家庭环境和家庭功能,对患者起着潜移默化的作用。对康复期的海洛因依赖者进行家庭干预,能改善海洛因依赖自愿脱毒者的社会功能,减轻患者及家属的焦虑。

二、海洛因依赖稽延性戒断症状与自主神经功能紊乱的关系

阿片类依赖者有明显的植物神经功能改变或损害,如临床症状表现为瞳孔放大、腹泻、呕吐、竖毛肌收缩、阵阵发冷或发热等。心电图有明显的改变(常伴有心律失常等),心血管功能有明显的损害。心率的异常变化是与一定的病理条件相联系的,对心率变异性信号的分析,能了解在一定病理条件下,自主神经系统交感-副交感神经活动均衡性所受到的影响。

海洛因依赖者脱毒后普遍存在着稽延性戒断症状,稽延性戒断症状是影响海洛因成瘾复吸的因素,焦虑情绪是稽延性戒断症状的主要症状之一。稽延性戒断症状患者不仅伴有焦虑、紧张、恐惧等精神性焦虑,而且伴有明显的自主神经功能紊乱。目前认为HRV是无创评估自主神经活动的新手段和独立评价指标。交感神经张力增高导致心率变异性降低,迷走神经张力增大可使心率变异性增高。

HRV时域参数中,SDNN主要反映交感和副交感神经总的张力大小,可评价心脏自主神经系统总的调控情况。RMSSD、PNN50是评估副交感神经功能的敏感参数,反映副交感神经张力大小,与心率的快速变化成分相关,副交感神经张力降低,其值降低。SDANN反映交感神经张力大小,与心率的缓慢变化成分相关,当交感神经张力增高时其值降低。HRV频域参数中,LF是交感和迷走神经双重介导的结果,主要反映交感神经张力,而HF只受迷走神经系统的影响,故LF/HF是反映交感与迷走神经张力平衡的敏感指标,其比值越大,交感神经张力越高。相关研究分析稽延性戒断症状焦虑的心率变异性相关影响因素,研究结果进一步证实HRV是一项评定稽延性戒断症状焦虑自主神经功能紊乱的客观指标。海洛因成瘾者由于吸毒而引起呼吸中枢的损害,从而导致迷走神经活动异常,并反映于心率变异性信号功率谱中高频部分的异常变化,即反映了心率变化的加快。

相关研究也发现海洛因依赖PAS者的平均心率显著高于正常对照组,提示海洛因依赖PAS者自主神经功能紊乱,存在较高水平的交感神经功能。海洛因依赖者SDNN、SDANN、RMSSD显著低于正常对照组,LF、LF/HF显著高于正常对照组,说明海洛因依赖者心率变异性降低,自主神经功能受损,反映心率快速及缓慢变化的成分都明显降低,提示患者的自主神经,包括交感以及迷走神经功能均减退,自主神经功能失衡,交感神经活动相对增高,与有关研究一致。阿片受体在大脑内主要分布于丘脑下部与边缘系统,二者对自主神经系统的功能有着强有力的调节作用。在外源性阿片类物质存在的前提下,为维持正常生理作用,丘脑和边缘系统建立了新的平衡。而一旦外源性海洛因摄入中断,这种新平衡便被打破,但内源性阿片肽系统又不能马上恢复到原来的状态,从而使调节失控,出现情感和自主神经功能紊乱,表现为不安、易激惹、焦虑、忽冷忽热、鸡皮征等。自主神经功能紊乱所导致的稽延性戒断症状主要有心慌、心动过速,寒战、忽冷忽热、腹痛腹泻、胃肠不适、焦虑、抑郁等。海洛因依赖者PAS越严重,HRV功能紊乱越明显,主要表现在交感神经功能亢进,与临床上脱毒后出现的多汗、竖毛肌收缩、失眠及便秘等一致,可能是吸毒时间较长,吸毒量大导致的,海洛因依赖者早期用量一般不大,耐受后为获得原来的效果,剂量越用越大,高剂量吸毒组自主神经功能失衡较低剂量组严重,迷走神经功能降低更明显,复吸组较初吸组自主神经功能紊乱严重,与复吸者较初吸者吸毒时间长,吸毒量大有关。相关分析发现PWSRS与SDANN、LF、LF/HF正相关,HAMA与SDNN、LF正相关,与HF负相关,因此自主神经功能紊乱是稽延性戒断症状发生机制之一。可用HRV监测来预示稽延性戒断症状焦虑的严重程度。

三、稽延性戒断症状与DA、NE和5-HT

个体使用阿片后之所以能产生行为效应,成瘾后产生戒断反应,脱瘾后易复发,就在于阿片能作用于神经系统的特定位置,从而引发一系列涉及神经、受体、内分泌、激素、多肽、细胞内信号系统、效应器等复杂的微观调控系统的改变,临床表现为稽延性戒断症状。动物实验发现,大鼠成瘾-脱瘾,成瘾-脱瘾,再成瘾-脱瘾阶段成瘾时,脑中单胺递质NE、DA、5-HT及其代谢物5-HIAA均明显高于正常对照组,经脱毒治疗后,则有明显减少,表明NE、DA和5-HT三大神经递质参与了成瘾过程。NE、DA和5-HT的功能紊乱可能是海洛因依赖者稽延性戒断症状的机制之一,改善中枢神经-内分泌-代谢功能的紊乱,使其分泌平衡,保持生理稳态,有望减轻稽延性戒断症状,降低因戒断后不适导致的复吸率。

海洛因依赖者复吸组比初吸组DA、NE和5-HT紊乱严重,5-HT浓度显著高于初吸组,logistic回归分析NE、5-HT浓度影响海洛因依赖者复吸。PAS组5-HT浓度显著高于无PAS组,与阿片类戒断后的焦虑情绪和5-HT系统功能有关一致,中枢5-HT能神经元接受阿片神经元的紧张性调节,使5-HT释放维持一定水平;当发生海洛因依赖时,外源性的阿片物质作用于5-HT能神经元突触前阿片异源受体,抑制5-HT的释放增加。吗啡戒断使外源性阿片物质突然被撤除,长期受到阻滞的阿片肽能神经元前突触功能一时性代偿不足,从而又可能减弱了对5-HT能神经系统功能调节,导致5-HT释放增加,而产生焦虑情绪。Towle(1989)的动物实验结果提示,慢性吗啡依赖大鼠纹状体DA功能显著下降,导致5-HT功能代偿性增高。Karley(1996)尸体解剖研究发现,可卡因依赖者的大脑前额皮质DA水平显著下降,而5-HT水平显著增高其5-HT水平增高与相关研究一致,但DA水平下降与韦世秀等研究不一致,还需进一步研究。

来自生物学和药理学方面的研究显示:去甲肾上腺素能系统涉及阿片躯体戒断症状的表达。α2激动剂的应用,如可乐定或β拮抗剂、心得安,能减弱一些阿片戒断症状。吗啡一方面直接兴奋NE神经元,使NE增多;另一方面阻碍NE被重新摄入神经细胞或抑制中枢单胺氧化酶的火星,导致NE水平增加,从而提高情绪,引发快感。脱毒后的海洛因依赖者短期内不能恢复NE的水平,导致稽延性戒断症状的出现,研究结果显示稽延性戒断症状组NE高于无稽延性戒断症状组。NE系统参与药物戒断后的焦虑情绪和觅药行为的机制可能通过与DA和5-HT系统相互调节作用而实现。研究发现HAMA总分与5-HT浓度呈正相关,PWSRS总分与NE浓度呈现正相关,说明DA、NE、5-HT神经递质功能紊乱是稽延性戒断症状的中介机制之一,同时也是复吸的影响因素,调整三大递质紊乱有望减轻稽延性戒断症状,但具体机制还需进一步研究。

多元逐步回归分析显示海洛因依赖者稽延性戒断症状焦虑的影响因素有不良的家庭关系、滥用时间较长、滥用量大、高5-HT浓度、分裂型人格障碍及自主神经紊乱。因此海洛因依赖者脱毒后的焦虑是多因素影响的结果,提示我们单纯给依赖者进行药物治疗是完全不够的,在脱毒和康复过程中应注重心理治疗,纠正滥用者的个性缺陷和心理障碍,同时工作人员应改变滥用者的负性情绪和敌对态度,支持和强化他们的戒毒要求。