全球减少苯丙胺类兴奋剂使用相关危害的策略和方法

苯丙胺类兴奋剂( 苯丙胺甲基苯丙胺甲卡西酮摇头丸” 等) 是精神活性物质当中的一大类化学物质,属于合成中枢神经兴奋剂,有极强的成瘾性,长期有规律使用会导致使用者的大脑结构和功能受到损害产生对这类物质的强烈渴求,出现使用者自我不能控制的和强迫性的用药行为,以及其他一些非个人意志所能够控制的“偏常” 行为。此外,苯丙胺类兴奋剂由于其药理特性,以及使用方式、 使用剂量、 使用频率等不同,还会危害使用者的健康,使其个人、 家庭社会功能受到严重损害。本文将从减少危害( harm reduction) 的角度出发,介绍当前国际上开展的减少苯丙胺类兴奋剂使用相关危害的策略方法,为我国下一步的禁毒工作提供参考。

1 全球苯丙胺类兴奋剂使用流行现状

联合国毒品犯罪事务办公室( United NationsOffice on Drugs and Crime,UNODC) 的数据表明,全球苯丙胺类兴奋剂的供应和消费市场正在扩大。

2011 年,全球 15 岁 - 64 岁的人群中,估计有 0. 7%的人( 或者说有 3380 万人) 在过去一年内使用过苯丙胺类兴奋剂,有 1940 万人使用“摇头丸” ,使用率占 15 岁 - 64 岁人群的 0. 4%。欧盟药物药物成瘾监测中心( European Monitoring Centre for Drugsand Drug Addiction,EMCDDA) 的监测数据显示,在欧 盟 国 家 的 成 年 人 中, 苯 丙 胺 的 终 生 使 用 率( lifetime prevalence,LTP) 为 3. 3% ,区间在 0. 1% -11. 9% 之间,过去一年的使用率为 0. 6% 。年轻人使用苯丙胺的人数更多,终生使用率是 5% ,过去一年的使用率为 1. 3% 。欧盟国家成年人中“摇头丸”( ecstasy) 的 终 生 使 用 率 是 3% , 区 间 在 0. 3% -7. 3% 之间,过去一年的使用率为 0. 8% 。年轻人的终 生 使 用 率 为 5. 6% , 过 去 一 年 的 使 用 率 是1. 8%。在中国,苯丙胺类兴奋剂的使用问题自2000 年以来也日益严重,全国累计登记在册的吸毒人员中,苯丙胺类兴奋剂使用者呈现不断上升的趋势,从 2008 年的 21. 65 万人( 占当年所有登记在册吸毒人数的 19. 1% ) 上升到了 2013 年的 108. 40 万人,占当年所有累计登记在册吸毒人员的 43. 8% 。

同时,合成毒品滥用的问题进一步呈现出向中小城市和农村蔓延的趋势。

2 与使用苯丙胺类兴奋剂相关的危害

2. 1 感染和传播艾滋病性病

美国国立药物滥用研究所( National Institute onDrug Abuse,NIDA) 资助的系列研究报告显示,不论是注射使用还是非注射使用甲基苯丙胺都能够增加感染和传播艾滋病病毒( HIV) 、 乙肝病毒( HBV) 和丙肝病毒( HCV) 的风险。这是因为在使用苯丙胺类兴奋剂后,使用者在陶醉状态的影响下,判断力下降,抑制力丧失,高危险行为增加,如: 共用注射针具和注射器具。同样,在甲基苯丙胺的药理作用下,使用 者 性 欲 增 强, 性 活 动 时 间 延 长 ( 性 的 马 拉松) ,安全套使用率降低或者是不使用安全套,有多个性伴。因此,兴奋剂的使用还与许多性传播疾病( 梅毒、 淋病、 软下疳)发病率的上升相关联。此外,甲基苯丙胺滥用者会加快艾滋病的发病进程。NIDA 资助的临床研究发现,甲基苯丙胺滥用者在接受高效抗逆转录病毒 治 疗 ( highly - active antiretroviral therapy,HAART) 后,他们比非毒品使用者发展为艾滋病的危险性可能会更大,当然,这也可能与他们的治疗依从性较差有关联。

2. 2 其他并发的感染

研究证实,兴奋剂使用者细菌和结核感染的机会增加; 注射毒品使用人群中 10% - 30% 的人有皮肤和软组织感染,他们由于静脉难于找到而不得不采用肌肉或者是皮下注射使用毒品。

一项局部的调查发现,近年来采用腹股沟注射使用毒品的人数在增加,在讲英语城市的注射毒品使用人群中,估计有 45% 的人最近是通过股静脉来注射毒品。甲基苯丙胺和可卡因的使用者还会产生“虫爬样” 的妄想幻觉,他们感觉到昆虫在皮肤下面爬行或者是以为毒品从皮肤下溢出来了,他们想通过使劲的挠抓或者是抠挖来解除这种痛苦,从而导致皮肤受到严重损害。

2. 3 神经疾病的影响

重度甲基苯丙胺使用会诱导多巴胺能系统的可塑性改变,减少多巴胺能的活性,以及降低记忆力、注意力和产生执行功能方面的神经精神缺陷。一些临床研究报告,苯丙胺导致的认知功能降低和记忆减退与痴呆类似。在感染 HIV 的背景下,兴奋剂使用与快速的认知功能衰退相关联,近来的研究还提出,兴奋剂在与 HIV 相关的神经元细胞死亡中起着重要作用,特别是在多巴胺能和海马系统更是如此。

2. 4 心血管疾病的影响

使用甲基苯丙胺可导致多种心血管方面的问题,包括心率增快,心律紊乱,血压升高等,注射使用时更加明显。苯丙胺类兴奋剂摄入剂量较大时可引起收缩压和舒张压升高,低剂量时由于心输出量增加而反射性地降低心率,高剂量可出现心动过速和心律失常。

2. 5 其他健康的影响

长期使用苯丙胺类兴奋剂还会出现其他躯体问题,如: 口腔粘膜磨伤和溃疡、 牙齿严重腐烂脱落,俗称“冰毒嘴巴” 。这是由于长时间使用苯丙胺类兴奋剂后,使用者营养不良、 口腔干燥和磨牙等综合因素所致。苯丙胺类兴奋剂抑制食欲,使用者在滥用期间厌食和长期消耗,体重会明显下降。

2. 6 过量使用

兴奋剂过量使用可导致重度高热,以及与之相伴的横纹肌溶解、 惊厥、 甚至死亡。如果不合并使用其他类型的毒品,单纯使用“摇头丸” 过量是少见的。比利时的一项调查表明,在所有与使用苯丙胺相关的死亡案例中,心肺衰竭和外伤是最常见的直接和间接原因

2. 7 妊娠和抚养

由于研究的局限性,目前对苯丙胺类兴奋剂如何影响怀孕的妇女知之甚少,但现有的文献显示,妊娠期妇女使用苯丙胺类兴奋剂会增加早产率及胎盘从子宫内壁分离、 出生的胎儿体型过小、 嗜睡和心脑异常的机会。

2. 8 精神卫生和社会问题

研究表明,慢性兴奋剂使用者除了依赖成瘾外, 多 数 人 还 合 并 严 重 的 精 神 卫 生 和 社 会 问题。除了长期使用苯丙胺停用后会偶尔出现精神病症状外,使用过程中或者是戒断时都可能会出现短暂的精神病症状。如果使用者之前存在精神病症状,苯丙胺会促进其症状恶化。兴奋剂使用还与自杀、 自杀观念、 创伤后应激障碍、 抑郁和人格障碍相关联。甲基苯丙胺使用与反社会性 人 格 障 碍、 躁 狂 和 双 向 情 感 障 碍 之 间 有 关联。研究发现,苯丙胺使用与注意缺陷多动综合征( Attention Deficit Hyperactivity Disorder,ADHD) 有很强的关联,临床上常用苯丙胺类药物治疗 ADHD,以至于一些研究者怀疑 ADHD 患者是被动进入到苯丙胺使用中的。兴奋剂使用也与家庭和社会问题相关联,如: 人际关系恶劣、 儿童期被虐待和被忽视、 没有工作交通意外、 以性换钱 /毒品、 犯罪和暴力行为、 以及谋杀行为等。这些兴奋剂滥用者的无业状况、 没有应对技能缺乏社会支持和混乱的生活模式都有可能在他们的行为问题中起着重要作用。另外,兴奋剂使用的刑罪化和社会耻辱成为了双刃剑,一方面可能限制了兴奋剂的使用范围,另一方 面 却 成 为 使 用 者 回 归 社 会 难 于 逾 越 的 障碍。

综上所述,苯丙胺类兴奋剂的使用造成的危害是多方面的,既有短期的效应,也有长期的问题,为了能够更加快捷、 清楚地了解甲基苯丙胺滥用的短期和长期效应,NIDA 将滥用苯丙胺的短期效应和长期效应总结如表 1。

表 1 甲基苯丙胺滥用的短期和长期效应

短期效应 长期效应

增强注意力 成瘾

缓解疲乏 精神症状: 偏执、 幻觉、 重复运动

动性增加,警觉性提高 大脑结构和功能发生改变

抑制食欲 思维和运动能力受损

欣快感、 上冲感 注意力涣散

呼吸增加 记忆丧失

心率增快、 心律失常 攻击和暴力行为

高热 情绪障碍

严重的牙齿问题

体重降低

3 减少危害的历史

减少危害是指在非强制戒毒的情况下,通过采用一系列的政策、 规划和行为干预来减少使用合法非法精神活性物质及麻醉品所带来的健康、 社会和经济的负面后果。减少危害起源于 1990 年,当时提出来的减少危害( 针具交换、 美沙酮 /丁丙诺啡维持治疗、 减少危害治疗、 安全套促进使用 /分发、感染 /脓肿的预防和处理、 安全注射屋、 毒品使用过量预防以及纳洛酮急救助等) 主要是针对麻醉品( 阿片海洛因等) 使用者,这些麻醉品使用者由于注射使用药物、 共用注射针具、 存在大量的高危性行为而成为感染和传播艾滋病、 性病的易感人群,随着减少危害策略的实施,这部分毒品使用者的高危险行为降低,新感染艾滋病病毒( HIV) 的人数在逐渐下降。

除此之外,减少危害使得他们的毒品使用量降低,与毒品使用相关的违法犯罪行为减少,使用者个人、 家庭和社会的功能逐渐得到恢复,使用毒品而导致健康、 社会和经济的负面后果不断消减。减少危害策略从开始实施时遭受到大部分人的反对、 攻击、 质疑、 不理解和嘲讽,转变到慢慢获得社会各阶层和不同职业人士、 执法人员、 社区公民、 毒品使用者及其家属的理解和支持。

1990 年之后,随着毒品供应市场和消费市场的进一步扩大,苯丙胺类兴奋剂的使用迅猛上升,与使用相关的危害日益显现和突出,减少危害策略开始用于应对苯丙胺类兴奋剂使用者面临的相关问题。

有研究表明,苯丙胺类兴奋剂使用者中只有约 11%的人会发展成为依赖者需要专业人员的干预,他们中绝 大 部 分 人 只 是 偶 尔 使 用 或 者 是 不 规 律 使用。但即便是偶尔使用的人也会受到苯丙胺类兴奋剂给他带来的生理心理的危害,以及这些危害的不断加重,或者是使用量加大。采用精心设计的干预活动能够减少使用苯丙胺类兴奋剂及相关的生活模式给使用者带来的危害。亚太地区的现状是苯丙胺类兴奋剂使用者很少有人去接受减少危害服务,其中很重要的一个原因是绝大部分苯丙胺类兴奋剂使用者认为,他们与阿片类药物使用者不是一类人,他们的社会地位、 经济状况、 社会网络等与阿片类药物使用者完全不一样,减少危害服务与他们这个群体无关,这样的结果是苯丙胺类兴奋剂使用者的需求完全被忽视,也很少有减少危害服务能够满足他们的特殊需求。

4 针对苯丙胺类兴奋剂使用者的减少危害策略

苯丙胺类兴奋剂的使用有多种形式,从偶尔使用、 娱乐使用到重度使用和依赖,但使用者中只有少数人会进入到问题使用、 严重使用和依赖的状态中。因此,对苯丙胺类兴奋剂使用者的干预应建立在充分理解他们的需求、 了解他们的药物使用状况和复杂的使用背景之上。以社区为基础的减少危害服务能够针对这个群体的不同需求,为他们提供有效的、友好的服务和帮助。

4. 1 减少危害的目标

减少危害有两个最基本的目标,一是要找到那些难于接触或者是接触不到的苯丙胺类兴奋剂使用者,与他们建立起可信赖的联系; 二是要帮助他们减少药物使用产生的负面后果。

4. 2 减少危害的原则

减少危害的原则是尊重、 学习、 知情、 自愿、 参与、 行动和权利平等。

4. 3 社区减少危害服务

分为准备阶段和服务提供阶段。在准备阶段,我们要广泛收集全球减少危害的政策、 策略和最佳实践,并进行总结提炼。然后对苯丙胺类兴奋剂使用者的需求进行评估,在评估的基础上,与苯丙胺类兴奋剂使用者共同确定干预活动的内容,制定干预计划和实施干预活动。要确保社区减少危害活动能够为干预对象所接受,并能够创造一些新的方法让他们愿意积极参与到干预活动中。在实施社区减少危害活动时,要设置明确的目标和干预对象,要尽可能的将最新的研究和评估结果整合到减少危害活动中,形成综合性的干预服务。同时,我们要逐步培养起自己观察的敏感性,及早发现苯丙胺类兴奋剂使用者在探索自己行为原因时存在的障碍,以便于尽快找出适宜的应对策略。我们应当适时检查相关的法律和政策框架,做好社区和执法人员的倡导工作,对社区相关人员开展减少社会歧视和社会耻辱的工作。

服务提供阶段包括两大部分内容,一是通过外展服务和同伴教育为苯丙胺类兴奋剂使用者提供具有文化适宜性的、 简明扼要的、 通俗易懂的和准确无误的减少危害信息,要点是注射使用毒品、 共用注射针具、 以及无保护性行为在经血传播 疾 病 ( HIV、HBV、 HCV) 和性病中的作用,以及如何做好自我保护等。二是要为有特殊需求的群体提供针对性的服务,如为他们提供能够帮助行为改变的器具( 清洁针具/器具、 安全套等) ,为他们和他们的家庭提供低门槛的建议和咨询,为他们建立起与卫生部门和社会福利部门之间转介的通道。

除此之外,减少危害服务要特别关注那些有社会问题( 合并精神疾病、 被家庭抛弃、 无家可归、 无业、 缺乏工作技能等) 、 有法律问题、 被逮捕和被拘押或者是被强制隔离戒毒的苯丙胺类兴奋剂使用者,因为要改变这部分人的生活模式更加困难。服务提供者应当做好安排这部分人到医疗机构去进行脱毒治疗的准备,如果病人有需求,应当为他们提供专业的医学和精神科转介服务,自愿咨询检测和性病规范性治疗转介服务。

4. 4 危机干预

苯丙胺类兴奋剂使用者出现精神病症状 ( 偏执、 幻觉、 妄想或者是知觉障碍) 是常见的,在这种情况下,就需要进行危机干预。要对他们进行专业的精神卫生检查和危险评估,如果需要,还要对他们提供精神疾病的治疗服务。

治疗苯丙胺类兴奋剂使用者的戒断症状鉴别管理并发的疾病、 恰当的时期启动复吸防治疗服务,这些都是帮助使用者退出强迫性的用药规律和方式的常见目标。许多使用者在度过“崩溃期”和“戒断期” 后,又再一次重新返回到毒品的使用中,而那些进入到“消退期” 的人,他们有望能够完全摆脱药物的控制。停用兴奋剂产生的戒断症状的危险不在于医学方面,也没有什么证据表明药物治疗是有效的。但尽管如此,建议必要时可用弱镇静剂治疗病人的失眠问题,还要注意帮助病人保持水平衡。治疗应当是自愿的,如果病人不愿意,可以随时退出治疗。在脱毒治疗期间,临床医生应当严密观察病人出现的抑郁症状,以及这些抑郁症状的严重程 度, 因 为 自 杀 的 风 险 常 常 孕 育 在 这 些 症 状中。

4. 5 简短干预

简短干预的主要目标是要鼓励苯丙胺类兴奋剂使用者积极讨论他们的物质使用和控制问题,通过讨论让他们充分认识到毒品使用给其带来的正性和负性后果,认真对这些利弊进行权衡,最后由当事人自己做出决定是否对自己的行为进行改变。简短干预已被证明在促进行为改变方面是非常成功的,这种方法在需要时还可以被用于强化治疗的初始阶段。

在减少危害服务中,通过同伴教育者、 助人者和外展人员为物质使用者提供咨询已成为一种常规工作,这些咨询方法有: 以当事人为中心的咨询、 动机促进治疗、 认知行为治疗、 行为治疗等。此外,减少危害服务还有很多内容,如帮助物质使用者及其家庭建立自助互助小组、 职业和技能培训、 就业或者是教育服务、 法律和住房支持等。

4. 6 减少危害治疗

减少危害治疗是一种在新的治疗理念下发展起来的治疗方法,被用于治疗精神活性物质依赖。90年代末期,一些心理治疗师和研究者开始致力于发展减少危害治疗,至今这种治疗方法的实践已经超过了 25 年。减少危害治疗认为药物和酒精问题是多因素相互作用的结果,每个个体与药物之间的联系是各不相同的和独特的。治疗的结果也完全是个体化的,对每一个个体而言,不同的过程导致不同的结果。减少危害的治疗原则是尊重、 合作、 促进当事人自己进行改变、 为当事人提供多种行为改变方法的选择,其要点是鼓励物质依赖者自己做出是否参与治疗的决定。

减少危害治疗包括:

( 1) 社区干预( interventions in community) ;

( 2 ) 认 知 行 为 治 疗 ( cognitive - behavioraltherapy) ;

( 3 ) 列 联 管 理 干 预 /动 机 促 进 ( contingency management interventions/motivational incentives) ;

( 4) 动 机 强 化 治 疗 ( motivational enhancementtherapy) ;

( 5) Matrix 治疗模式( the matrix model) ;

( 6) 12 步 骤 建 导 治 疗 ( 12 - step facilitationtherapy) ;

( 7) 简短干预( brief interventions) 。

5 结语

纵观全球,近年来苯丙胺类兴奋剂使用问题日益严重,由此而导致使用者个人、 家庭和社会的危害也不断凸显。采用务实的态度,从法律法规和政策的层面支持减少危害策略的实施,在实际工作中大胆实践,为苯丙胺类兴奋剂使用者提供权利平等的、以证据为基础的、 知情的和自愿的减少危害干预和治疗是今后禁毒工作的一个重要策略。